重视防治，规范管理——解读《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》时注意这5点 ...

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李启富教授

国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）在2017年公布的最新糖尿病流行病学数据显示，全球20～79岁成年人中共有4.25亿糖尿病患者，患病率高达8.8%，更严重的是预计到2045年，全世界将有6.29亿人被诊断为糖尿病^[1]。而中国糖尿病患者人数高达1.14亿，继续领跑世界上糖尿病患者最多的国家^[1]。

因为我国成人2型糖尿病患者基数在增加，因此糖尿病肾脏疾病（diabetickidney disease，DKD）患病率也水涨船高。此外，尽管由中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定的《糖尿病肾病防治专家共识》（以下简称共识）在过去4年内对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用，但还存在DKD危害大、知晓率低、治疗率低的问题。随着临床证据的陆续发布、降糖新药的不断上市，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组再次制定了《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》^[2]（以下简称新指南），并发布于近期《中华糖尿病杂志》，旨在规范我国DKD的诊治。本栏目特邀新指南通讯作者李启富教授做以下解读。

纵观新指南最大的特点在于以下5方面：

　　无论是筛查、诊断还是预防、治疗都充分考虑到了从临床实用性出发，并针对每一部分提炼出关键信息，同时附上证据级别。

评估指标强调

• 白蛋白尿：随机UACR≥30mg/g为尿白蛋白增加；且在3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素

• 预估GFR（eGFR）下降：eGFR＜60ml·min^-1·1.73m^-2

• 2型糖尿病和病程5年以上的1型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR监测，以便早期发现DKD（B级）

诊断部分强调

• DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断
  

• 糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查（C级）

• 确诊后应根据eGFR进行CKD1～5期分期（C级）

DKD的防治强调

• 积极筛查、早期发现、合理干预（C级）

• 重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多（A级）

• 良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键（A级）

对于危险因素的干预、生活方式指导、治疗目标、药物等新指南都给出了贴合临床实际、切实可行且高证据级别的建议。

新指南用以规范中国DKD的诊治，所以在修订过程中查询了大量来自中国的循证证据。既参考了国外如美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）、美国肾脏病基金会（NKF）等的权威指南建议，更立足于中国国情。

新指南在DKD的筛查部分引用国内的成本效益分析结果强调2型糖尿病患者在诊断时即行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）；以后每年至少筛查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。

新指南将DKD的防治分为三个阶段。第一阶段为预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗，减少或延缓ESRD的发生。第三阶段为针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。所以从早期筛查到中后期治疗的每一个环节都给出了具体的指导意见。并且强调在个体化治疗的基础上严格降糖治疗可延缓DKD的发生和发展，推荐所有DKD患者合理降糖（A级）。

　　新指南在降糖药物当中参照最新的循证证据。除强调白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌（B级）外，还推荐了钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂两类新型降糖药，分别作为降糖以外的肾脏保护药物（A级）和改善DKD肾脏结局药物（B级）的治疗优选。

新指南结合国情，强化了各级医护人员对DKD的认识和重视；规范了DKD的定义、诊断标准和流程；呼吁医患、社会重视DKD的防治。但我们不能对新指南的内容生搬硬套，应结合多方因素综合考虑。针对糖尿病发病机制的各个环节进行综合治疗，更好地延缓DKD进展、减少并发症、改善患者的生存质量。

参考来源：

1. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDFDiabetes atlas 8th Edition［EB/OL］. http://diabetesatlas.org/IDF_Diabetes_Atlas_8e_interactive_EN/

2. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指［J］．中华糖尿病杂志，2019，1（11）：15－28．

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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